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精神分裂症诊断标准≠精神分裂症

2016-11-03 08:45

长期以来,人们一直将精神分裂症描述为一组临床表现差异很大的综合征。自从1980年DSM-III问世以来,具有操作性的诊断标准逐渐成为精神科实践的主角之一。这一现象一方面提高了精神科临床的标准化及可复制程度,而另一方面,以DSM诊断系统为例,也带来了两大负面效应:


1、我们往往会照着诊断标准评估疾病,仿佛只有诊断标准中的条目才重要;


2、DSM诊断标准已经相当具体,我们可能会简单地认为,诊断标准自己足以代表疾病本身。


在美国弗吉尼亚州立邦联大学Kenneth S. Kendler博士看来,事实远没有那么简单。9月14日在线发表于《美国医学会杂志·精神病学》的社论中,Kendler博士探讨了以下课题:现代精神分裂症诊断标准究竟在多大程度上反映了先人所描述的疾病主要临床特征。Kendler博士单枪匹马地回顾了Amazon.com, the National Library of Medicine及Forgottenbooks.com中翻译为英文的相关历史素材,其中针对精神分裂症或早发性痴呆的临床描述出现在了1899-1956年间16本教科书及综述中,共提及20个突出的症状(symptom)/体征(sign)。


Kendler博士将这些症状及体征与现代美国的六大诊断标准,即Feighner标准(1972年)、研究诊断标准(Research Diagnostic Criteria,1975年)、DSM-III(1980年)、DSM-III-R(1987年)、DSM-IV(1994年)、DSM-5(2013年)进行了比对,并发现这些症状/体征报道的频率越高,其出现于现代诊断系统中的可能性也越高,两者之间存在强相关性。


基于早期作者的报道频率,Kendler博士将症状/体征分为三大类:


A类:≥13位作者曾报道,包括思维形式障碍、妄想、情感平淡、幻觉、运动体征/姿势、动机下降(如蜡样屈曲)、意志减退;


B类:10-12位作者曾报道,包括各种形式的被动症状、心境不协调、内向性、内在不协调(Intrapsychic ataxia)、违拗、冲动、社交活动减少;


C类:≤8位作者曾报道,包括决策力受损、自动性(如模仿言语)、可理解性、体重、重复言语、自知力缺乏。


症状及体征与六大诊断系统的对应关系如下:


▲ 自始至终出现在全部6个诊断系统中:3个症状/体征(思维形式障碍、妄想及幻觉),同时位列历史文献报告频率最高的四大症状之中,另一个是情感平淡;


▲ 最开始未出现于诊断系统中,后被添加进入,并始终得以保留:3个症状/体征(情感平淡、动机改变及社交生活改变);


▲ 曾经被添加进入诊断系统,后遭弃:3个症状/体征(怪异妄想、被动症状及心境不协调);


▲ 从未被纳入过这六大诊断系统之一:11个症状/体征。


作者认为,针对精神分裂症的症状和体征,本文得到了6个有价值的结论:


1、精神分裂症有4个症状/体征可谓穿越了时空,从始至终具有高度的一致性:思维形式障碍、妄想、情感平淡和幻觉;


2、不同作者眼中的精神分裂症表现大不一样,从现代角度出发可以归纳为阳性症状、阴性症状/体征、认知改变及运动体征;


3、长期以来,妄想被视为精神分裂症患者的“专利”,这是不合理的;三分之二的作者在妄想前添加了关键的限定词,包括怪异、奇妙、原发等等;


4、尽管众所周知,异常运动是紧张症的特征,但几乎所有的早期作者均描述了这些现象,甚至更为微妙;这些表现并非药物所致,因为当时尚未广泛应用抗精神病药;


5、早期很多作者将广义上的阴性症状划分为三个明确的维度:情感平淡、心境不协调和意志行为改变,但一些研究也将情感不协调列为瓦解因素;


6、诊断系统高度强调被动症状对于精神分裂症的诊断意义,很多人认为应归因于Kurt Schneider的“一级症状”概念;然而,很多作者在更早的时候就已经认识到了被动症状的价值。


针对诊断标准,作者也有一些发现。例如,相比历史上的作者,现代诊断标准对症状的关注度高于体征。如作为体征的怪异的运动及姿势,18位历史作者中有16位进行了描述,但在所有现代诊断标准中均未出现。作为最新诊断标准,DSM-5纳入了20个既往曾被标注的症状/体征中的6个。


Kendler博士总结到,尽管现代的精神分裂症诊断系统反映出了既往报告频率较高的症状及体征,但很多曾被先人强调的临床特征也缺席了。考虑到诊断标准的价值在于索引而非完美地描述,这一现象本无可厚非;然而,诊断系统与历史上重要的症状/体征的对应程度较低,也强调了临床与研究中将诊断评估局限于诊断条目的潜在风险。换言之,我们不应将DSM诊断标准与其所指向的疾病相等同。


文献索引:Kendler KS. Phenomenology of Schizophrenia and the Representativeness of Modern Diagnostic Criteria. JAMA Psychiatry. 2016 Oct 1;73(10):1082-1092. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.1976.

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阅读 (来源:医脉通 作者:627@qq.ocm )

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